■必ず、 『セミナー申込規定』 をお読み頂き、同意の上お申し込みください。
■申込受付の確認メールは平日10:00〜16:00でご返信いたします。ただし水・土・日・祝には返信できません。
必ず、「お申し込みを受け付けました・・・」などの返信が届きます。
返信がない場合
:(最近激増しています)
・何らかの原因で、お客様のお申し込みが届いていません。
・特にウィルス感染したパソコンからのメールは、絶対に受け付けないセキュリティシステムになっています。
・返信メールがない場合、必ずお電話でお確かめ下さい。
(水曜日を除く平日の 10:00〜16:00で、06-6231-0087まで)
■ご勤務されていない方: 施設名・所属科・役職「なし」、郵便番号「000-0000」、電話番号「00-0000-0000」と入れてください。メールアドレスは必ず 受信拒否していないアドレス をご入力ください。
■振込口座は 『セミナー申込規定』 をご参照下さい。
※印 必須入力項目です

すでにメールアドレス、パスワードを設定されたことのある方は、その時のデータを再利用できます。

以下に入力して呼び出してください。
 メールアドレス: パスワード: 
申込規定に同意します
←チェックを入れないと送信できません
※お電話でお申込書を作成させていただく場合でも、「申込規定に同意した」と致します。

申し込み方法:
参加したいセミナーを開き、内容・日程・会場などを確認し、 その画面の左上 にある 「このセミナーを申し込む」 ボタンを押してください。自動的に「セミナー申し込みフォーム」の「ご希望のセミナー」に表示されていきます。最大5件までお申し込みが可能です。
氏名・ご住所・施設名などその他の空欄にも入力してください。

確認:
申し込んだセミナーを確認したい場合は、 「セミナーお申し込みフォームへ」 をクリックしてください。申し込んだセミナーの一覧が表示されます。

取り消し方法:
フォームに入った(入力した)セミナーを取り消したい場合は、申し込まれた各セミナー詳細画面上の真ん中、 「このセミナーを削除」 ボタンを押してください。「ご希望のセミナー」一覧から削除されます。

ご希望のセミナー



右に該当する方は、
必ずv を
入れて下さい

あらかじめ電話での申し込みが済んでいる

お一人でのご参加者
(またはグループ代表者1)

(全角)

グループで参加される場合、ご代表者以外の方は参加メンバー欄にご記入下さい。
また、
公費でご参加の方 で、受講料の振り込みが施設からされる場合、備考欄に振込人名をご記入いただくか、弊社までご一報ください。ご連絡がない場合、受講証の発送ができない場合があります。
フリガナ (全角カタカナ)
(例:イシハラ サトミ)
施設名 (全角)
・この施設名を受講証・修了証に印字します。正確にご記入下さい。
・お勤めされていないかたは「なし」とご記入下さい
所属科・役職 (全角)
(例:内科主任、外科スタッフ、ICU師長・・・・・)
・お勤めされていないかたは「なし」と記入下さい
施設住所

(半角で000-0000)
(お勤めされていないかたは「000-0000」とご記入下さい


(全角)
・お勤めされていないかたは「なし」とご記入下さい

施設電話番号 (半角数字)
(例:半角で00-0000-0000)
施設FAX (半角数字)
(例:半角で00-0000-0000)

今後も、セミナーのお申し込みのたびに同じ入力内容(ご自分のお名前・ご自宅住所・施設名・施設住所ete.)を再利用されたい場合は、メールアドレスとパスワードを登録しておいてください。

(メールアドレスとパスワードはノートなどに控えておいてください)
連絡用アドレス
(こちらに返信します。受信拒否の設定は解除しておいて下さい)
パスワード
(パスワードを登録すると次回から入力が簡単になります)
連絡用アドレス
(確認用)
コピペせずに入力してください
(seminar@igakunotomo.com から申込確認メールを返信いたします。 受信拒否 の設定をされている場合は返信できませんので、ご注意下さい)
以下はグループ参加の場合のメンバー入力欄です。
受講証・修了証はお一人一枚ずつ、施設名と受講者のお名前を入れて発行いたします。
参加ご代表者以外のメンバーの方のお名前・施設名・所属科・役職をご記入ください。
施設名・所属科がご代表者と同じ場合は、空白のままで結構です。
(6名以上の場合は備考欄にご記入ください)
参加メンバー2
お名前 施設名
フリガナ   所属科・役職
参加メンバー3
お名前 施設名
フリガナ   所属科・役職
参加メンバー4
お名前 施設名
フリガナ   所属科・役職
参加メンバー5
お名前 施設名
フリガナ   所属科・役職
緊急連絡先


不測の事態(地震等の天災・テロによる会場使用不可もしくは交通遮断などによるセミナー開催延期・中止のご連絡)の際に至急に連絡がつく電話番号を必ず入力してください。
(例:090-9876-4312 ○○の携帯 or 03-3210-9876 病院の代表番号)

受講証送付先
ご住所
施設に送付   ご自宅
ご自宅にチェックされた方は、下記のご自宅ご住所、ご自宅電話番号、ご自宅FAX、連絡用メールアドレス(上記に入力済みなら不要)にもご記入をお願いします。

あて先 ※個人名 or 施設名
ご住所

※半角で 000-0000

電話番号 ※半角で
FAX ※半角で
連絡用メールアドレス
備考欄 ・6名以上でご参加の方は、以下に同内容をご記入ください。
・公費でご参加の方は、以下に振込人名(「○○病院」として振り込み etc.)をお書きください。
・その他、お問い合わせ等がございましたらご記入ください。


お手数ですが、以下の該当欄に必ずチェックしてください。


■お申し込みのきっかけ
施設に来ている案内を見て→ すべて回覧されている
各セクション・関連科に来ている
施設が選別したものだけが回覧される
ホームページを見て  
ケータイサイトを見て  
セミナー会場での案内を見て  
友人から聞いて  
雑誌を見て 雑誌名
その他  

最上部のセミナーテーマ入力欄の上の
申込規定に同意 にチェックをしないと送信できません

 


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